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Pontos de Vista
A síndrome fibromialgia no dia-a-dia da medicina ocupacional

Marcelo Cruz Rezende
Chefe do Serviço de Reumatologia da Santa Casa de Campo Grande, MS


O diagnóstico de LER/DORT continua sendo freqüente em todos os níveis de atendimento da patologia ocupacional.

Apesar das várias evidências científicas de que não se trata de uma doença, assim continua sendo considerada, não só pelos pacientes como também por médicos e serviços de medicina de trabalho. Isso denuncia o despreparo de profissionais que , tendo contato com tais pacientes, elaboram maus diagnósticos e indicam tratamentos inadequados, resultando em um péssimo prognóstico.

Ocorre certa confusão no âmbito das funções relativas aos três níveis de atendimento ocupacional. Sendo assim, é fundamental ter-se em mente que:

1- O médico assiste, diagnostica e trata. Não lhe cabe averiguar a veracidade dos fatos narrados pelo paciente, e sim acreditar (esta é a base da relação médico-paciente), fazendo então o diagnóstico nosológico e propondo o tratamento que considere mais indicado. Caso considere o paciente incapacitado para o trabalho, deve emitir um atestado médico; caso haja suspeita de causa ocupacional, deverá constar: "possível causa ocupacional", "solicito avaliação de causa ocupacional". Mesmo sem perda da capacidade laborativa, deverá ser prontamente emitido um atestado pela avaliação causal.

2- O médico do trabalho caracteriza o nexo técnico. De posse do atestado, far-se-á a perícia ocupacional, onde uma causa específica no trabalho deverá ser encontrada. Somente com isto o diagnóstico nosológico (tendinite, tenossinovite, síndrome do túnel do carpo, etc.) poderá ser denominado DORT, pois, por definição, ela é ocupacional. Deve-se então emitir prontamente a CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho).

3- O médico perito do INSS homologa o nexo técnico e avalia a capacidade laborativa do paciente. Se o afastamento indicado pelo médico assistente ultrapassar 15 dias, a partir do 16º dia torna-se necessária a perícia junto ao INSS, que irá homologar administrativamente o afastamento, assim como o nexo ocupacional, com todos os direitos e deveres decorrentes.

Sem esta separação de funções, certamente haverá ingerências no diagnóstico, tratamento e evolução do quadro clínico, que acabarão por cronificar a sintomatologia, o que poderá provocar no paciente desconfiança e insegurança, sentimentos que o levarão a buscar soluções milagrosas ou mesmo o caminho da justiça para reparação daquilo que não compreendem muito bem.

Não haveria dificuldade se todos os casos fossem de diagnóstico comprovável, como tendinite, tenossinovite, etc., onde um exame complementar demonstraria a lesão ou a doença.

No entanto, se analisarmos os trabalhos de Helfenstein e de Batista (figuras 1 e 2) veremos que o porcentual de pacientes com lesões/doenças "verdadeiras" não chega a 20%, ou seja, existe uma multidão de "doentes de LER" que necessita de melhor avaliação médica, não só para um tratamento específico, mas sobretudo para evitarmos o crescimento desta "epidemia".

Não podemos esquecer que mesmo os doentes com lesões também padecem de sintomatologia dolorosa crônica, que não melhoram simplesmente com afastamento do trabalho e fisioterapia, ou seja, dependem de uma visão mais ampla de seu problema.

Com isto, os diagnósticos de síndrome da fibromialgia e miofascial se sobrepõem, acarretando uma série de complicações pela existência de uma doença crônica preexistente, não ocupacional. Será que o simples diagnóstico afasta qualquer possibilidade de nexo técnico? Com perda de direitos trabalhistas, instauração de possível processo judicial e demissão?

Na verdade, acreditamos que não. Se avaliarmos todas as possibilidades veremos que o fato de existir uma doença de base, facilitadora de dor, irá, na verdade, facilitar ou perpetuar um quadro iniciado por uma causa ocupacional, ou seja, a crise pode ter um fator precipitante específico, devendo assim ser aberta a CAT se for o caso, tal qual um acidente de trabalho. Da mesma forma, o fato de o trabalho piorar uma dor preexistente também dever ser considerado ocupacional e, portanto, também aberta a CAT.

Estes fatores de precipitação da síndrome dolorosa freqüentemente não são muito visíveis, nem para o paciente tampouco para o médico, como um esforço físico, trauma, etc. Devemos considerar uma conjunção de causas, principalmente as psicológicas.

Normalmente o paciente estará sob estresse psíquico, o que manterá acesa a possibilidade de sofrer dor. Todo o ambiente de trabalho estará contra ele: os colegas não acreditam, a chefia prioriza o nível de produção, e com isso o doente se sente coagido a manter seu ritmo de trabalho, sob pena de agravar seu estado de saúde, pois, não havendo lesão visível, não tem como comprovar a todos - nem a si mesmo! - a sua debilidade física.

Cria-se então um círculo vicioso, onde doente com dor a esconde de todos (estigma?!), provocando mais dor para manter seu posto de trabalho (medo?!), aumentando o estresse (tensão muscular?!), piorando sua qualidade de vida, de sono, causando-lhe ainda mais dor.

Por isto a função do médico assistente é fundamental. A relação médico-paciente forte fará com que o doente acredite em sua doença, veja a necessidade de fazer parte do tratamento, assim como sua parcela de culpa nas crises.

A interação com o médico do trabalho terá sua importância se ela realmente existir, pois na maioria das vezes essa comunicação não ocorre, prejudicando toda a programação de tratamento e retorno ao trabalho.

Assim, o conhecimento destas patologias - fibromialgia e miofascial - para a medicina ocupacional torna-se de suma importância, pois está no dia-a-dia do médico do trabalho. Saber identificá-las é a ordem do dia.

Conclusivamente, o médico do trabalho deve ter em mente que:

1- nenhuma dor deve ser ignorada;

2- a perícia ocupacional é fundamental para a caracterização do nexo técnico;

3- a existência de doença de base não invalida a causa ocupacional da crise;

4- o grau de incapacidade do trabalhador deve ser avaliado, para que a falta de restrição não provoque uma reinjúria;

5- a avaliação para o retorno deve ser feita o mais precocemente possível. A auto-estima é preponderante no seu tratamento;

6- se houver mais de um caso naquele setor medidas de avaliação e prevenção devem ser tomadas;

7- nunca deve negar a abordagem multidisciplinar para os casos mais rebeldes;

8- acima de tudo, o paciente "portador de LER/DORT" não é um "incapaz ou inválido". Deve, sim, ser orientado a adequar seu ritmo, tipo e forma de trabalho à sua capacidade física.





Referências:

Hass D: Employee Perceveid stress. Relationship to the development of symptoms. AAOHNJ 45:115-123.

Helfenstein M: tese para doutoramento. A prevalência de síndrome de fibromialgia em pacientes com LER, 1997.

Fonte: Revista Brasileira de Reumatologia - volume 42 - número 5 - set/out 2002

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