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Reumatismo de partes moles - Fibromialgia
Dr. José Roberto Provenza
Professor Titular de Reumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas- PUCCAMP - Campinas - SP
Nestes últimos anos, a programação cientifica do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) tem dado maior importância para as apresentações de temas que, no passado, não despertavam muito interesse dos reumatologistas. Entre eles estão os reumatismos de partes moles, ou extra-articulares, sendo, no momento, a fibromialgia grande destaque,levando- se em conta sua alta incidência e freqüência na população geral.
Na Califórnia, Estados Unidos, um estudo epidemiológico apontou para uma freqüência de 37.7% entre as principais doenças reumatólogicas (osteoartrite, 31,4%; dor lombar, 27,8%; e artrite reumatóide, 3,14%;). Na Alemanha, a freqüência na população geral é de 1% a 7%, sendo 89% no sexo feminino, e a média de idade é de 47 anos, com custo de 0,4% a 2,9% o fundo de financiamento de saúde do país. Em diversos trabalhos, tem-se observado que o estresse é extremamente importante como fator concomitante ou desencadeante na fibromialgia. Nos veteranos de Guerra do Golfo, foi observada maior incidência das síndromes envolvendo estruturas miotendíneas, em especial a fibromialgia (2,5%) e a dor miofascial (3,3%). É sabido que a fibromialgia pode ocorrer concomitantemente com diversas enfermidades, como artrite reumatóide, osteoartrite e lúpus eritematoso sistêmico, e também com aquelas não-reumatológicas, como hipotireoidismo; mais recentemente, um estudo demonstrou co-morbidade com diabetes mellitus tipos 1 e 2 em 17% dos pacientes. Portanto, mais uma preocupação no diagnóstico diferencial das dores difusas que podem surgir nesses pacientes.
A associação com a ingestão de bebidas alcoólicas não teve correlação estatística, mas o tabagismo apontou para uma significante piora da qualidade de sono, da intensidade da dor, da cefaléia e do intestino irritável nos portadores de fibromialgia.
Algumas novas pesquisas na tentativa de elucidar a etiopatogenia dessa enfermidade tão intrigante caminharam muito pouco e ainda estão distantes de um consenso. Como exemplo: a detecção de níveis séricos elevados do óxido nítrico, aumentando a sensibilidade dos receptores da dor central e periférica (nociceptores); e o aumento dos receptores opióides na pele e não nos músculos nos pacientes com fibromialgia, levantando-se até a possibilidade de tratamentos tópicos com opióides seletivos e níveis elevados de IL-8 e IL-6 induzindo hiperalgesia. Mais uma vez os trabalhos apontaram para a diminuição significativa dos níveis de excreção urinária dos catabólitos da serotonina quando comparados com normais.
Foi confirmado que o ritmo circadiano do cortisol e da melatonina não está alterado nos pacientes com fibromialgia, e que o sistema renina-angiotensina- aldosterona também se encontra normal nesses pacientes, contrariando a hipótese de que alterações como tontura e hipotensão ortostática possam estar relacionadas.
Interessante, também, foi a detecção do aumento dos níveis de excreção urinária da creatinina marcada com cromo por meio da espectroscopia, fato que pode auxiliar, principalmente, o acompanhamento do envolvimento muscular e servir como parâmetro na monitorização terapêutica.
Foram detectados níveis diminuídos de 25(OH)D em pacientes com fibromialgia, o que, possivelmente, os tornaria vulneráveis à deficiência de absorção de cálcio e, conseqüentemente, à osteoporose.
Embora ainda encontrem dificuldades de interpretação, os critérios para diagnóstico da fibromialgia foram testados novamente, de forma ampla e cuidadosa, durante três anos, demonstrando eficácia no diagnóstico. Além das manifestações clínicas tão bem conhecidas (alteração de qualidade do sono, fadiga, cefaléia, parestesias, inchaço subjetivo das extremidades, intestino irritável, depressão e ansiedade), chama a atenção a disfunção cognitiva global alterada, provavelmente relacionada com disfunção endócrina, manifestando-se com perdas de memória e confusão mental. Essa situação, denominada "fibrofog", foi detectada, principalmente, em pacientes com fibromialgia (62% a 69%), quando comparada com outras enfermidades reumáticas (12% a 28%). O exame neurólogico minucioso desses pacientes muitas vezes pode trazer informações importantes ausentes em normais; por exemplo, em um trabalho que incluiu 39 pacientes com fibromialgia e 20 pacientes normais, foram demonstradas alterações motora (53%), de reflexos (31%), da marcha (23%) e sensorial (23%). Ainda entre as manifestações clínicas, pode-se acrescentar também, em menor freqüência, xerostomia, disfagia, glossodinia, disgeusia e disfunção temporomandibular.
Não obstante as grandes e inúmeras dificuldades contidas na etiopatogênese e no diagnóstico de fibromialgia, o tratamento procura minimizar os efeitos da dor física e emocional. A qualidade de vida desses enfermos, quando comparados com pacientes com osteoartrite e artrite reumatóide, aponta para pior saúde física e mental.
Uma revisão de 11 estudos avaliando os efeitos dos exercícios aeróbicos, flexibilidade e fortalecimento, por meio da Med-Line, Health Star, Cinahl, Pubmed, Sports Discus, Embase e Cochrane Controlled Trials Register, mostrou moderada evidência do benefício dos exercícios aeróbicos na fibromialgia. Não há evidências que indiquem que os exercícios de fortalecimento e alongamento melhorem os sintomas. É consenso que os exercícios físicos, em combinação com técnicas cognitivo-comportamentais, demonstram o melhor resultado terapêutico com maior e melhor prognóstico, observado em alguns trabalhos que persistem por períodos de até 122 meses após a última terapia.
Embora as tricíclicos tenham ação discreta no tratamento da fibromialgia, agentes como amitriptilina e ciclobenzaprina ainda são os mais utilizados. Alguns trabalhos trazem uma perspectiva, como a utilização do antogonista do receptor 5-HT3 denominado tropisetron, melhorando os aspectos da dor, da depressão e da ansiedade; do dextrometorfano, antagonista do receptor NMDA que age diminuindo a dor crônica; e do pramipexole, que controla a qualidade do sono e as manifestações simpáticas, usado também no controle das manifestações da fibromialgia.
Por fim, devemos alertar para o fato de que grande parte desses pacientes procura a Medicina alternativa, com resultados frustrantes e altamente dispendiosos.
Congresso Update pags. 20 - 21
ACR- American College of Rheumatology 64 Annual Scientific Meeting
Filadélfia - EUA
28/10 - 02/11 de 2000
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